◆保護者
名前

ふりがな

年齢
歳

お子様との続柄

　

◆お子様
名前

ふりがな

年齢
歳

学年

生年月日
---20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

性別
男女

　

◆メールアドレス（E-mail）
※当日連絡が確実に取れるアドレスの記載をお願いします。

◆電話番号
※すぐに連絡のつく番号を記入してください。

◆住所
郵便番号（ハイフンあり）

住所

◆交通手段
自家用車公共交通機関（バス・電車）その他※その他の場合記入してください

◆参加希望日
第1回　4歳児～小学校3年生<br>11月13日（土）「プレキャンプ」　11月27日（土）「本キャンプ」第2回　小学校4年生～小学校6年生<br>1月29日（土）「プレキャンプ」　2月12日（土）「本キャンプ」

　

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