フォームテスト

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「確認」ボタンをクリックしてください。

*マークがある項目は、必ず入力してください。

また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

入力内容を確認の上、「申し込む」ボタンをクリックしてください。

◆ひろばの名称*

◆代表者名

◆代表者の職名

◆担当者名前*

◆担当者ふりがな*

◆担当者職名

◆メールアドレス*

◆連絡先電話番号*
- -

◆緊急連絡先(携帯電話等)
- -

◆派遣を希望する場所
施設名*

部屋の名称

部屋の階数

部屋の広さ(m × m)

住所
-

電話番号
- -

FAX番号
- -

◆活動内容

◆派遣希望日

派遣希望日は、区分された2か月以内(4.5月、6.7月、8.9月、10.11月、12.1月、2.3月)に設定し、3か月以上にまたがらないように記載してください。
※距離により、スタッフの出発が早くなる場合、派遣時間の調整をさせていただく場合があります。
※阪神・丹波但馬地区の午前中の活動は11:00~のみになります。
1いろいろ体験(親子を対象とする活動)の派遣希望日
第1希望日

第2希望日

第3希望日
2指導者研修(指導者を対象とする活動)の派遣希望日
第1希望日

第2希望日

第3希望日
3いろいろ体験と指導者研修の両方の派遣希望日
第1希望日
(時間:10:30~11:30(いろいろ体験)、13:00~14:30(指導者研修))
第2希望日
(時間:10:30~11:30(いろいろ体験)、13:00~14:30(指導者研修))
第3希望日
(時間:10:30~11:30(いろいろ体験)、13:00~14:30(指導者研修))

◆参加予定人数
こども
0歳 
1歳 
2~3歳 
4~6歳 

大人
保護者 
スタッフ 

◆ひろばの活動日
活動曜日
月あたりの活動日数

◆過去の派遣実績

※ありの場合

◆派遣協力金納付方法

◆その他(※ 要望等がありましたらお書きください。)