下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込む」ボタンをクリックしてください。

    *マークがある項目は、必ず入力してください。

    また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

    ◆ひろばの名称*

    ◆代表者名

    ◆代表者の職名

    ◆担当者名前*

    ◆担当者ふりがな*

    ◆担当者職名

    ◆メールアドレス（E-mail）*

    ◆電話番号*

    ◆携帯電話等緊急連絡先

    ◆派遣を希望する場所
    施設名*

    部屋の名称
    　

    部屋の階数
    階

    部屋の広さ（m × m）

    派遣場所住所*
    郵便番号（ハイフンあり）

    住所

    電話番号

    FAX番号

    ◆活動内容

    ◆派遣希望日
    派遣希望日は、区分された月内(5.6月、7.8.9月、10.11.12月、1.2.3月)に設定してください。
    派遣日は、木曜日または金曜日のみとなります。
    ※距離により、スタッフの出発が早くなる場合、派遣時間の調整をさせていただく
    場合があります。
    ※阪神・丹波・但馬・淡路地域の午前中の
    活動は11:00～12：00になります。
    ※指導者研修は１時間30分の活動となります。

    １、いろいろ体験(乳幼児の親子対象)
    第１希望
    　
    (播磨地域は10：30～11：30、阪神・但馬・丹波・淡路地域は11：00～12：00)
    第２希望
    　
    (播磨地域は10：30～11：30、阪神・但馬・丹波・淡路地域は11：00～12：00)
    第３希望
    　
    (播磨地域は10：30～11：30、阪神・但馬・丹波・淡路地域は11：00～12：00)

    ２、指導者研修
    第１希望

    (時間　13：00～14：30の１時間３０分)　
    第２希望
    　
    (時間　13：00～14：30の１時間３０分)
    第３希望
    　
    (時間　13：00～14：30の１時間３０分)

    ◆参加予定人数
    こども
    0歳　　　　　　　　　　　人
    1歳　　　　　　　　　　　人
    2歳　　　　　　　　　　　人
    3歳　人
    それ以上　　　　　　　　　　　人

    大人
    保護者　　　　　　　　　　　人
    スタッフ　　　　　　　　　　　　人

    ◆ひろばの活動日
    活動曜日
    月あたりの活動日数

    ◆過去の派遣実績
    あり令和5年度令和4年度令和3年度令和2年度令和元年度それ以前なし

    ◆派遣協力金納付方法
    派遣当日現金払い銀行振り込み

    ◆その他（※ 要望等がありましたらお書きください。）

    記入内容にお間違いがないかをご確認の上、「申し込む」ボタンを押してください。