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    ◆派遣を希望する場所
    施設名*

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    部屋の階数
    階

    部屋の広さ（m × m）

    派遣場所住所*
    郵便番号（ハイフンあり）

    住所

    電話番号

    FAX番号

    ◆活動内容

    ◆派遣希望日
    ・第1～第3までの派遣希望日は、『令和８年度「動く・こどもの館号」派遣可能日カレンダー』をご参照の上、同じ色の期間区分からお選びください。
    ・指導者研修は１時間30分の活動となります。活動時間はご相談ください。(時間：例　13：00～14：30)

    ◇派遣希望日◇
    第１希望
    第２希望
    第３希望
    ◆参加予定人数
    こども
    ０歳　　人
    １歳　　人
    ２歳　　人
    ３歳　　人
    ４歳以上　　人

    大人
    おとな　　人　
    うちスタッフ　　人

    ◆過去の派遣実績
    令和７年度令和６年度令和５年度令和４年度令和３年度それ以前なし

    ◆講師料支払い方法
    派遣当日現金払い銀行振り込み

    ◆その他（※ 要望等がありましたらお書きください。）

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