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    施設名*

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    部屋の階数
    階

    部屋の広さ（m × m）

    派遣場所住所*
    郵便番号（ハイフンあり）

    住所

    電話番号

    FAX番号

    ◆活動内容

    ◆派遣希望日
    派遣希望日は、区分された月内(5.6月、7.8.9月、10.11.12月、1.2.3月)の木曜日または金曜日に設定してください。
    ※距離により、スタッフの出発が早くなる場合、派遣時間の調整をさせていただく場合があります。
    ※「親子を対象とする活動」は午前10：30～11：30の１時間の活動となります。
    ※指導者研修は１時間30分の活動となります。活動時間はご相談ください。

    １、親子を対象とする活動
    第１希望
    　

    第２希望
    　

    第３希望
    　

    ２、指導者を対象とする活動
    第１希望

    (時間：例　13：00～14：30の１時間３０分、要相談)　
    第２希望
    　
    (時間：例　13：00～14：30の１時間３０分、要相談)　
    第３希望
    　
    (時間：例　13：00～14：30の１時間３０分、要相談)　

    ◆参加予定人数
    こども
    0歳　　　　　　　　　　　人
    1歳　　　　　　　　　　　人
    2歳　　　　　　　　　　　人
    3歳　人
    それ以上　　　　　　　　　　　人

    大人
    保護者　　　　　　　　　　　人
    スタッフ　　　　　　　　　　　　人

    ◆ひろばの活動日
    活動曜日
    月あたりの活動日数

    ◆過去の派遣実績
    あり令和5年度令和4年度令和3年度令和2年度令和元年度それ以前なし

    ◆講師料支払い方法
    派遣当日現金払い銀行振り込み

    ◆その他（※ 要望等がありましたらお書きください。）

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