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    ◆小規模保育施設の名称*

    ◆代表者名

    ◆代表者の職名

    ◆担当者名前*

    ◆担当者ふりがな*

    ◆担当者職名

    ◆メールアドレス（E-mail）*

    ◆電話番号*

    ◆携帯電話等緊急連絡先

    ◆派遣を希望する場所
    施設名*

    部屋の名称
    　

    部屋の階数
    階

    部屋の広さ（m × m）

    派遣場所住所*
    郵便番号（ハイフンあり）

    住所

    電話番号

    FAX番号

    ◆活動内容

    ◆派遣希望日
    ※派遣希望日は、区分された月内（5.6月、7.8.9月、10.11.12月、1.2.3月）に設定してください。
    ※距離により、スタッフの出発が早くなる場合、派遣時間の調整をさせていただく場合があります。

    A 室内あそび(乳幼児対象)
    第１希望
    （時間：10:15～11:00）
    第２希望
    （時間：10:15～11:00）
    第３希望
    （時間：10:15～11:00）

    B 指導者研修(保育士等の指導者対象)
    第１希望
    （時間：13:00～14:30）
    第２希望
    （時間：13:00～14:30）
    第３希望
    （時間：13:00～14:30）

    ◆参加予定人数
    こども
    0歳　人
    1歳　人
    2歳　人
    3歳　人

    大人（派遣当日のスタッフ(保育士等)の人数）
    スタッフ　人

    ◆過去の派遣実績
    ありなし
    ※ ありの場合
    令和5年度令和4年度令和3年度令和2年度令和元年度それ以前

    ◆派遣協力金納付方法
    派遣当日現金払い銀行振り込み

    ◆その他（※ 要望等がありましたらお書きください。）

    記入内容にお間違いがないかをご確認の上、「申し込む」ボタンを押してください。