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    施設名*

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    部屋の階数
    階

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    派遣場所住所*
    郵便番号（ハイフンあり）

    住所

    電話番号

    FAX番号

    ◆活動内容

    ◆派遣希望日
    派遣希望日は、区分された2か月以内(4.5月、6.7月、8.9月、10.11月、12.1月、2.3月)に設定し、3か月以上にまたがらないように記載してください。
    ※距離により、スタッフの出発が早くなる場合、派遣時間の調整をさせていただく場合があります。
    ※阪神・丹波但馬地区の午前中の活動は11:00～のみになります。

    第１希望
    　
    第２希望
    　
    第３希望
    　

    第１希望
    　
    第２希望
    　
    第３希望
    　

    ◆参加予定人数
    こども
    0歳　人
    1歳　人
    2～3歳　人
    4～6歳　人

    大人
    保護者　人
    スタッフ　人

    ◆ひろばの活動日
    活動曜日
    月あたりの活動日数

    ◆過去の派遣実績
    ありなし
    ※ ありの場合
    令和3年度令和2年度令和元年度それ以前

    ◆派遣協力金納付方法
    派遣当日現金払い銀行振り込み

    ◆その他（※ 要望等がありましたらお書きください。）

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