予約申込

動く・こどもの館号の派遣申込

    下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込む」ボタンをクリックしてください。

    *マークがある項目は、必ず入力してください。

    また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

    ◆ひろばの名称*

    ◆代表者名

    ◆代表者の職名

    ◆担当者名前*

    ◆担当者ふりがな*

    ◆担当者職名

    ◆メールアドレス(E-mail)*

    ◆電話番号*

    ◆携帯電話等緊急連絡先

    ◆派遣を希望する場所
    施設名*

    部屋の名称
     

    部屋の階数

    部屋の広さ(m × m)

    派遣場所住所*
    郵便番号(ハイフンあり)

    住所

    電話番号

    FAX番号

    ◆活動内容

    ◆派遣希望日
    派遣希望日は、区分された2か月以内(4.5月、6.7月、8.9月、10.11月、12.1月、2.3月)に設定し、3か月以上にまたがらないように記載してください。
    ※距離により、スタッフの出発が早くなる場合、派遣時間の調整をさせていただく場合があります。
    ※阪神・丹波但馬地区の午前中の活動は11:00~のみになります。

    第1希望
     
    第2希望
     
    第3希望
     
    第1希望
     
    第2希望
     
    第3希望
     
    第1希望
    (時間:10:30~11:30(いろいろ体験)、13:00~14:30(指導者研修))
    第2希望
    (時間:10:30~11:30(いろいろ体験)、13:00~14:30(指導者研修))
    第3希望
    (時間:10:30~11:30(いろいろ体験)、13:00~14:30(指導者研修))

    ◆参加予定人数
    こども
    0歳 
    1歳 
    2~3歳 
    4~6歳 

    大人
    保護者 
    スタッフ 

    ◆ひろばの活動日
    活動曜日
    月あたりの活動日数

    ◆過去の派遣実績
    ありなし
    ※ ありの場合
    令和2年度元年度30年度それ以前

    ◆派遣協力金納付方法
    派遣当日現金払い銀行振り込み

    ◆その他(※ 要望等がありましたらお書きください。)

    記入内容にお間違いがないかをご確認の上、「申し込む」ボタンを押してください。